Новые вспышки коронавируса, ревакцинация и российская медицина под санкциями — большое интервью с эпидемиологом

В мире распространяется новый вариант коронавируса — «стелс-омикрон». Китай переживает самую большую вспышку с начала пандемии и закрывает города на карантин, а Россия и европейские страны, наоборот, отменяют ограничения. С конца марта их частично снимают в петербургских детсадах, а с 4 апреля — в школах.

«Бумага» попросила эпидемиолога Антона Барчука объяснить, нужно ли сейчас ревакцинироваться, опасно ли отменять маски и сможет ли российская медицина справиться с возможным новым вариантом ковида в условиях санкций и импортозамещения.

Антон Барчук

директор Института междисциплинарных медицинских исследований Европейского университета в Санкт-Петербурге

Будут ли новые вспышки коронавируса

— Сейчас в некоторых странах и во многих регионах России отменили коронавирусные ограничения и там снова растет заболеваемость ковидом. ВОЗ предупреждает, что пандемия еще не закончилась. Как вы думаете, будут новые большие вспышки?

— Ограничения во многих странах снимали уже на фоне «омикрона». Это была реакция на то, что мы наконец-то пришли к моменту, когда острая фаза пандемии закончилась. Сейчас меры снимают государства, которые понимают, что сделали всё, чтобы защитить людей от преждевременных смертей, связанных с коронавирусом. Мы не можем держать карантины и объявлять локдауны вечно. Единственный способ снизить число смертей от коронавируса — это вакцинация.

Дальше в разных странах начинаются хаотичные процессы: распространение вируса зависит от того, как они прошли острую фазу в течение 2020 — начала 22-го года. В некоторых, как, например, в России, очень много людей переболели. По последним данным, у нас от коронавируса умерли почти 1 миллион 100 тысяч человек. В США тоже больше миллиона, но там население больше. В скандинавских странах большинство вакцинировались. Везде использовались разные вакцины.

В итоге разные страны закончили острую фазу пандемии с разными результатами. И сейчас мы видим, что те же варианты «омикрона» распространяются по-разному: в Гонконге гигантский всплеск, вспышка в Китае, при этом в России такой же ситуации мы не видим.

В ближайший год мы будем наблюдать такие вспышки в разных странах, они не будут синхронизированы. И мы пока предполагаем, что вакцинация плюс перенесенная болезнь лучше защищает от новой тяжелой болезни, чем только вакцинация и только перенесенная болезнь. Соответственно, в странах, где вот этот микс был, там мы не должны увидеть новых глобальных вспышек. Если не появится какой-то новый вариант, который будет обладать свойствами обходить защиту после перенесенной болезни, вакцинации и вызывать тяжелую форму. Такой вариант мы не можем предсказать — это вне возможностей ученых. Но если раньше, до появления SARS-CoV-2, мы могли отмахнуться от такого риска, то теперь мы будем бояться и помнить, что всегда может появиться вариант, который всё испортит.

— А были ли подобные генетические варианты из тех, что исследовали за время пандемии?

— Тут важно не как вирус выглядит с точки зрения вирусолога, а какие у него эффекты в реальности. По тому же «омикрону» мы пока видим, что этот вариант вызывает менее тяжелые заболевания, чем предыдущие. Частично это связано с тем, что многие люди, которые его переносят, уже либо переболели, либо вакцинированы.

Скорее всего, это нормальная история, потому что вирус никуда не уходит из популяции. Он сохранится теперь навсегда, но больше не будет вызывать такое количество тяжелых болезней и такое количество смертей. Рано или поздно все переболеют: и вакцинированные, и невакцинированные.

— Но ведь многие уже переболели по несколько раз.

— Не многие, это заблуждение. Когда мы делали анализ в Петербурге, мы спрашивали, сколько было положительных ПЦР тестов. ПЦР-тест — это единственный способ подтвердить, что оба раза действительно был коронавирус. В реальности, тех, кто болел оба раза с положительным тестом, было меньше 3 %. В том числе это связано с тем, что даже если люди болели второй раз и даже если это был коронавирус, он проходил легко и ПЦР-тест не делался.

— Но люди с хроническими заболеваниями всё равно могут регулярно заражаться коронавирусом и тяжело болеть?

— Будет небольшая группа людей, у которых не вырабатываются антитела, нет защиты, они могут тяжело болеть и второй раз, и третий. Но это меньшинство, которое уже не будет вызывать того количества смертей, которое было в острой фазе пандемии с 2020 по 2022 год.

— Сколько примерно таких людей, очень грубо говоря, в Петербурге?

— По данным исследований, мы можем предположить, что, очень грубо, есть 10 % людей, которые могут и заболевать повторно, и заболевать после вакцинации. Эти люди могут тяжело болеть.

— Кто еще, кроме них, в группе риска?

— Главный фактор риска — это возраст. Он сильно связан с хроническими болезнями. У таких людей абсолютно такая же история с гриппом, пневмококковой пневмонией. Всё то же самое будет с коронавирусом. То есть у нас появится еще один возбудитель, который у людей с хроническими заболеваниями может вызвать тяжелое течение пневмонии. Возможно, им нужно будет ревакцинироваться каждый год. Но они, по идее, должны это делать и в отношении пневмококковой пневмонии и гриппа. Например, в Финляндии или в Италии от возбудителей пневмонии вакцинируют всех людей с 65 лет.

— Есть ли данные, сколько жителей Петербурга переболели «омикроном»?

— У нас есть данные до прихода «омикрона»: было около 70 % переболевших. В популяции с учетом вакцинированных было 80 % людей, которые имели антитела. Из-за военных действий мы не успели сделать новую волну исследования в Петербурге, но мы предполагали, что у 95–99 % всех жителей будут антитела, потому что «омикроном» заболели примерно все. Вспышки могут быть в тех местах, где было мало переболевших, — хороший пример Гонконг, где сейчас вспышка, там было очень мало переболевших до этого.

— Резюмируя: больших вспышек коронавируса, скорее всего, уже не будет?

— В таких масштабах нет. Локальные будут, масштабных нет.

— Значит, ограничения в Петербурге сейчас можно отменять совершенно спокойно?

— Глобально ограничения сейчас, по всей видимости, будут приносить больше вреда, чем пользы. Потому что почти все уже получили защиту. Людям в группе риска нужно самим снижать количество контактов и носить маску, если нет возможности их избежать. Если сейчас появится какой-то новый вариант коронавируса, то, по большому счету, ограничения не сильно изменят ситуацию или не изменят ее вообще.

— Кто те люди, которых сейчас госпитализируют с ковидом?

— Сейчас нет какого-то взрывного роста госпитализаций, сейчас в принципе ситуация по количеству госпитализированных намного лучше, чем, наверно, за всё время пандемии. Единственная возможность вируса распространяться и вызывать тяжелые заболевания — это затягивать тех, кто до этого не болел, или людей в группе риска, о которых мы говорили. Соответственно, все такие подъемы и вспышки, если они будут не глобальными, по сути, показывают, что коронавирус затронул группу людей, которые до этого не болели.

Нужно ли ревакцинироваться

— Какие есть предположения про изменение эффективности вакцин с каждой новой дозой?

— Это хороший вопрос. У нас остается много пунктов, по которым мало данных и нет консенсуса. Как часто нужна вакцинация? Как долго защищает перенесенная болезнь от повторной тяжелой болезни? К сожалению, на эти вопросы пока нет однозначных ответов — и их не будет, поскольку у нас слишком короткий период наблюдения.

Есть консенсус, что три дозы — это лучше, чем две дозы, но опять-таки нет точных данных, насколько это лучше. Возможно, нам достаточно двух доз, которые защитят большинство людей от тяжелого течения и, возможно, сделают это на всю оставшуюся жизнь. Пока вот эти первые программы ревакцинации были больше перестраховкой.

— То есть если у человека нет хронических болезней, ему меньше 60 лет и он уже сделал свои две дозы, можно расслабиться и просто готовиться к тому, что он будет болеть коронавирусом раз в год?

— Мы не знаем, будет ли он болеть раз в год. Любое вмешательство, в том числе вакцинация, — это баланс пользы и вреда. После двух доз вакцины риски смерти от коронавируса довольно низки. Условно, они приближаются к рискам умереть от обычного гриппа. Поэтому нужно ли делать третью дозу — решение каждого отдельного человека. В группе риска и в старшем возрасте такое решение оправдано, но для молодых людей двух доз может оказаться достаточно.

— А не относительно баланса пользы и вреда, а в абсолютном выражении риски побочных эффектов с каждой новой дозой вакцины растут или нет?

— После каждого введения вакцины с высокой вероятностью вы получите день с повышенной температурой, ознобом. Если это сделать всем, то суммарно мы получим много-много человеко-дней с отсутствием на работе. Кроме этого, есть очень редкие тяжелые побочные явления. И каждая новая доза имеет эти очень редкие риски, вне зависимости от того, сделали вы в прошлый раз вакцинацию или нет. К счастью, они не смертельны, но тем не менее могут быть редкие миокардиты и тромбозы. Но я сопоставил бы это с тем, что, когда вы выходите из дома, вы всегда подвергаете себя риску попасть в дорожно-транспортное происшествие.

— Когда ослабнет защита от регулярного повторения вакцины?

— Это нужно проверять в исследованиях. Пока мы не знаем. Есть предварительные данные, что комбинация вакцин лучше, чем одна и та же. Но здесь надо помнить, что любой человек, скорее всего, рано или поздно переболеет, и мы будем говорить о комбинации вакцинации и перенесенной болезни для большинства. Пока мы не знаем, когда эта защита перестанет действовать. Может, она будет действовать всю жизнь. Может, до следующей болезни, которая также будет не тяжелой. Многие раз в год болеют простудным заболеванием. Возможно, здесь будет такая же ситуация.

— В отличие от гриппа при ковиде намного больше период восстановления. Появилось понятие постковида: люди жалуются на «мозговой туман», нехватку воздуха, нарушается кровообращение, тромбы. Что про это известно и что с этим можно делать?

— Всё так: все эти явления действительно отмечаются. Есть несколько моментов. Первый: постковид изучают исключительно потому, что это ковид. Никто до этого не изучал постгрипп. Возможно, если мы будем изучать состояния после других инфекций, мы найдем что-то и там.

Второе: есть предварительные данные, что последствия ковида намного меньше у вакцинированных. Вакцинация является, по всей видимости, единственным методом профилактики постковида для тех, кто еще не переболел.

Сложность в том, что критерии постковида очень субъективные и их очень тяжело оценивать в рамках исследования. Я думаю, что люди с постковидом со временем будут проходить какую-то реабилитацию. А какой-то специфической терапии, насколько мне известно, пока нет, только симптоматическая.

— А что известно про отложенные последствия тяжелого ковида?

— Любая тяжело перенесенная болезнь может влиять на дальнейшее качество жизни и исходы, связанные со здоровьем человека. Как любая тяжело перенесенная болезнь, ковид может влиять в будущем на заболевания других систем и органов. Но тяжелые болезни были всегда, и последствия от них тоже были всегда. Проблема с ковидом в том, что он коснулся всех людей на планете. Такого до этого не было.

— Что вы думаете про поливакцину в одной дозе: и от сезонного гриппа, и от коронавируса, — может, пневмококк туда надо добавить? Будет ли у нас такая?

— Это вопрос биотехнологий и вообще технический момент. Мы пока не знаем, что будет с коронавирусом, будет ли он, как грипп, сезонным. Но в любом случае будут оставаться люди в группе высокого риска. Возможно, для них и сделают такую комбинированную вакцину.

Например, у нас был большой диссонанс, что давайте не будем вакцинировать онкологических больных. Наоборот, онкологические больные и другие пациенты с хроническими заболеваниями в первую очередь должны были бы быть вакцинированы. Даже если мы предполагаем, что у них выше риск развития побочных явлений после вакцинации, риск побочных явлений из-за болезни у них намного выше. Для них мы должны больше закрывать глаза на побочные явления.

У нас, к сожалению, многими врачами игнорируется необходимость вакцинации тех же онкологических пациентов любыми вакцинами [от разных инфекций].

Что будет с медициной в России

— Вы говорили, что изоляция России и перемещения беженцев и эмигрантов, которые сейчас происходят, никак не повлияют на распространение ковида.

— Если появится новый вариант вируса — а вероятность крайне низка, — это не будет связано с той изоляцией, которая происходит на фоне боевых действий и санкций. Всегда есть желание связать это, приплести ограничения, чтобы люди не выходили, но это, мне кажется, в данный момент никак не связано. У нас больше риски того, что, если в мире появится новый вариант и он дотянется до России, проблемы будут с медицинским обеспечением.

— Проблемы, судя по всему, будут огромные, потому что у нас нет своих компонентов для препаратов. Как вы думаете, «Спутник» будет производиться и дальше?

— Мне кажется, «Спутник» будет, но это вопрос не ко мне. А про масштаб проблем у нас есть две точки зрения. Первая — что у всего, что делается в России, есть в цепочке производства какой-то компонент, на который сейчас наложены санкции. А с другой стороны, хоть мы и говорим, что многие фармацевтические компании накладывают санкции на Россию, все-таки в личных разговорах выясняется, что эти санкции не критичны. Это в основном санкции на уровне инвестиций, рекламы, продвижения, а не производства. Многие компании локализовали производства в России и не собираются отказываться от этого.

Я бы ожидал неожиданные провалы по отдельным пунктам. Простой пример — лаборатории. Все лаборатории, которые делают любые анализы — крови, мочи, чего угодно, — делают это на оборудовании. Как правило, оно иностранного производства, к нему нужны реагенты. Даже если реагентов достаточно, нужны специальные образцы контроля качества, которые каждый день используются при запуске. Они, как правило, доставляются компанией-производителем. Что произойдет в ближайшее время, если этих контрольных образцов не будет? Вы будете получать результаты анализа крови, но их качество и аккуратность будет со временем падать. Я работал с лабораториями, которые просто иногда игнорировали это, поскольку даже в нормальное время из-за логистических соображений им не доставлялись контрольные образцы. Что-то будет работать не так, как должно. Но люди могут это даже не замечать.

— Это похоже на то, как жил Советский Союз и его лаборатории?

— Есть идея, что вот был Советский Союз, потом была Россия, и мы стали жить хорошо. Не особо-то. Кто-то пытался сделать оазисы медицины в России, но глобально наша медицина никогда не приближалась к уровню медицины западных стран с точки зрения принятия решений, использования доказательной медицины и так далее. Так что сейчас в лучшем случае просто ничего не изменится, в худшем — медицина станет чуть похуже.

— Есть ли смысл людям сейчас вакцинироваться от всех возможных инфекций на случай, если медицина просядет?

— В России взрослые не привыкли делать прививки, это большая проблема. Во всём мире постепенно внедряется культура вакцинации у взрослых. Начиная с пожилых — группы риска — постепенно вакцины распространяют на взрослых. У нас же, к сожалению, была небольшая группа людей, которые каждый год вакцинировались от гриппа, и всё. Остальные относились к вакцинации довольно холодно.

Я думаю, что чем дальше, тем больше новых эффективных вакцин будет появляться. Сейчас уже обсуждают исследования вакцины против ВИЧ на основании технологии мРНК-вакцин. То есть вакцинация всё больше будет работать в отношении тех инфекций, от которых до этого не было никакой адекватной защиты.

Мне кажется, это всегда хорошее вложение в свое здоровье — проконсультироваться с врачом, понять, какие вакцины в данном возрасте с учетом тех заболеваний, которые есть, принесут больше пользы, и да, сделать [прививку].

— А что сделать: коклюш, дифтерию, столбняк, пневмококк?

— Я всегда всем советую календарь вакцинации на сайте АНО «Коллективный иммунитет». Он довольно полный.

— В Петербурге часто были проблемы с импортными детскими вакцинами — с их регистрацией или ввозом. Сейчас из-за проблем с логистикой есть опасения, что их не будет. Что вы про это думаете?

— К сожалению, рынок вакцин у нас был ограничен. Программ вакцинации, которые действуют популяционно в других странах, у нас не было. Сейчас надо смотреть по каждому производителю и по каждой вакцине отдельно.

Пока я не слышал, чтобы кто-то ограничил поставки вакцин. Будут проблемы, которые и раньше были. Но я очень надеюсь на здравый смысл людей, принимающих решения, — они, возможно, снимут какие-то ограничения для тех компаний, которые всё же остались и будут предоставлять препараты.

— Снимут ограничения по лицензированию, по регистрации препаратов в России?

— Хотя бы сделают это менее формализованным и ускорят какие-то процедуры. Например, некоторые компании подали заявки на регистрацию новых вакцин, и я надеюсь, они смогут это сделать без ограничений со стороны России.

— Многие компании официально объявили, что не могут проводить клинические испытания в России. Насколько это важно?

— Клинические исследования — это очень важно. Я думаю, в России это тысячи или десятки тысяч пациентов, которые в них участвуют. Во многих областях медицины они очень популярны, потому что дают простой быстрый доступ пациентам к самым современным разработкам. В онкологии это один из способов получить доступ к современной терапии вне рамок стандартной онкологической помощи.

Сейчас компании не могут продолжать исследования, на самом деле, из-за логистических проблем. Клинические исследования сильно завязаны на логистике биообразцов, препаратов, которые ввозятся в страну, — это отдельная большая цепочка, которую обеспечивали крупные компании DHL, FedEx, UPS. И сейчас эти цепочки резко оборвались. Я думаю, что когда компании отстроят новые логистические цепочки, они уже будут принимать решение, что делать с новыми клиническими исследованиями. Я очень надеюсь, что российский регулятор не добавит им новых проблем к уже имеющимся.

— Но понятно, что цены всех препаратов сейчас сильно вырастут. А наша система ОМС к этому совершенно не приспособлена, в ней и так дефицит.

— По поводу цен. Многие компании локализовали производство каких-то препаратов в России. Наверное, сейчас повысятся расходы на компоненты, если они будут продолжать поставляться, но при этом, возможно, производство будет дешевле.

Система ОМС сейчас абсолютно не оптимизирована с точки зрения расходов. Там много бесполезных расходов. Если сесть, провести ревизию расходов системы ОМС, то, возможно, хватит денег на действительно эффективные препараты. Глобально даже такие проблемы можно решить путем оптимизации.

У нас же проблемы не только в том, что не хватает денег на медицину, у нас проблема в том, что деньги выделяются не туда, куда нужно. То есть деньги тратятся на те расходы в рамках оказания медицинской помощи, которые бесполезны или даже вредны. А тем, которые полезны и нужны, возможно, будет не хватать денег.

— Что это за бесполезные расходы? Бесконечные диспансеризации?

— Бесконечные диспансеризации, бесполезные анализы, хождение по поликлиникам. Ни в одной стране мира нет такой системы скорой помощи, где машины приезжают на дом к каждому человеку по поводу любой жалобы.

Я поэтому и говорю, что, если мы думаем, что у нас была идеальная медицина и она сломается из-за санкций, это абсолютно не так. У нас была так себе работающая система. В некоторых регионах типа Москвы вливались большие деньги, но это не решало локальных проблем, просто прикрывало всё. Если сейчас поставить задачу, чтобы медицина действительно работала, придется задуматься над тем, чтобы перестать тратить деньги на абсолютно ненужные вещи и оптимизировать ее по-настоящему.