Как проходит процедура ЭКО и наступившая беременность, есть ли ограничения для женщин по возрасту и семейному положению и как долго можно хранить половые клетки замороженными?
«Бумага» поговорила с репродуктологом клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Ольгой Ермолаевой. Она рассказала о том, какие проблемы с репродуктивным здоровьем решает ЭКО и насколько эффективна эта процедура.
Партнер материала
«Скандинавия АВА-ПЕТЕР» — крупнейшая в России частная клиника, занимающаяся лечением бесплодия с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий с 1996 года. Здесь проводят до 7000 циклов ЭКО в год; из них более 2200 — по полису ОМС. После ЭКО в клинике родились более 20 000 детей. Результативность процедуры — 55,2 %, один из лучших показателей в России и мире.
— Процедуру экстракорпорального оплодотворения в России успешно проводят уже больше 35 лет. Расскажите, насколько продвинулись вспомогательные репродуктивные технологии за это время?
— Изменения достаточно существенные. Сейчас мы можем проводить генетическое тестирование эмбрионов, что помогает многим пациенткам достичь здоровой беременности — например, в тех случаях, когда известно, что кто-то из родителей может передать ребенку генетическое заболевание. Такая диагностика также необходима женщинам старшего репродуктивного возраста: в их случае вероятность получить эмбрион с правильным хромосомным набором снижается, и генетическое тестирование поможет быстрее достичь здоровой беременности.
Появились у нас возможности и в плане мужской фертильности. Бывает, что в сперме мужчины нет вообще ни одного сперматозоида, но с помощью микрохирургических манипуляций мы можем получить единичные сперматозоиды из тканей мужского яичка.
Мы также добились успехов в криоконсервации материала: клеток, яйцеклеток и сперматозоидов, эмбрионов и даже тканей яичника. Это очень важно для сохранения фертильности пациентов с онкологическими заболеваниями (некоторые виды противоопухолевой терапии могут привести к бесплодию — прим. «Бумаги»). Когда-то, когда мы морозили эмбрионы или половые клетки, то несли существенные потери. Теперь, с появлением нового метода криоконсервации — витрификации, — уровень сохранения тканей, клеток, эмбрионов стал очень высоким: потерь практически нет. Так, стало возможным проведение программ отсроченного материнства для женщин, которые хотят отложить зачатие и рождение ребенка (например, в случае, когда женщина находится в поиске подходящего партнера или хочет добиться более устойчивой финансовой ситуации — прим. «Бумаги»). Пройдя данную программу, женщины могут криоконсервировать свои яйцеклетки и вернуться за ними позднее. Услуга актуальна потому, что в старшем репродуктивном возрасте (примерно с 35 лет — прим. «Бумаги») снижается количество и качество оставшихся в яичниках яйцеклеток.
— Что сейчас известно о том, насколько безопасно проведение ЭКО?
— ЭКО, как любая процедура, может иметь осложнения. К ним относится синдром гиперстимуляции яичников, кровотечение, внематочная беременность, многоплодная беременность, инфекционное осложнение. Но процент этих осложнений невелик.
Вопрос о том, может ли ЭКО вызывать онкологические заболевания, волновал с самого начала существования данного метода лечения абсолютно всех: и докторов, и пациентов. Сейчас проведено огромное количество исследований на очень больших выборках пациентов, и такой взаимосвязи не нашли.
Проведены также большие исследования состояния здоровья детей. Существенных различий у детей, родившихся после ЭКО или естественного зачатия, не обнаружено. Они могут быть лишь в том случае, если наступила многоплодная беременность — в сравнении с одноплодной. В такой ситуации увеличивается риск преждевременных родов, что в дальнейшем может серьезно отразиться на здоровье детей. При ЭКО, когда переносится больше одного эмбриона, частота наступления многоплодных беременностей выше.
Допустимое количество переносимых эмбрионов в России — не больше двух. Один или два, определяет уже репродуктолог в зависимости от анамнеза женщины, ее возраста, а также состояния и качества эмбрионов. В тех случаях, когда это возможно, во всем мире стараются переносить не более одного эмбриона, чтобы избежать рисков.
— Значит, при вспомогательном оплодотворении родить тройняшек точно не получится?
— В крайне редких случаях бывают ситуации, когда, например, перенесены два эмбриона и один из них поделился. В итоге — тройня.
— Прежде чем беременность наступит, какие этапы процедуры ЭКО нужно пройти?
— Первым делом проводится стимуляция овуляции [с помощью гормонов]. Если во время обычного менструального цикла у женщины созревает одна яйцеклетка, то с помощью стимуляции овуляции мы добиваемся роста сразу нескольких фолликулов и, соответственно, созревания нескольких яйцеклеток. Дальше мы проводим пункцию фолликулов: забираем из них фолликулярную жидкость, в которой и находятся яйцеклетки. Эта хирургическая манипуляция происходит под внутривенным наркозом: женщина спит, для нее процедура абсолютно безболезненна. Она занимает в среднем 15–20 минут.
Фолликулярная жидкость передается эмбриологам, которые ищут яйцеклетки под микроскопом. Мужчина, партнер женщины, сдает сперму — либо сперматозоиды хирургическим путем находят у него в яичках. Происходит оплодотворение. После эмбриологи в течение нескольких дней наблюдают за развитием эмбрионов и описывают их стадии развития. На основании этих данных мы совместно с эмбриологами выбираем наилучшие эмбрионы для переноса в полость матки.
Следующий этап — это перенос эмбриона в полость матки. В основном это происходит без наркоза, манипуляция практически безболезненная. Буквально 5–7 минут — эмбрион перенесен.
— А «настроить» пол будущего ребенка можно?
— Для того чтобы понять, какой пол у эмбриона, нужна преимплантационная генетическая диагностика. В России запрещено проводить генетическое тестирование эмбрионов с целью определения пола, если только это не рекомендация генетика — например, в случае, если у кого-то из пары есть генетическое заболевание, связанное с полом, типа гемофилии. С другой стороны, когда мы проводим генетическое тестирование по другим причинам, пол определяется сразу же, так как очевиден весь набор хромосом, в том числе половых.
— Оплодотворение может проводиться разными способами — ЭКО и ИКСИ. Чем они отличаются и какой эффективнее?
— При использовании метода ЭКО в пробирку с яйцеклеткой добавляют сперматозоиды. Они сами подплывают к яйцеклетке и оплодотворяют ее. В случае ИКСИ эмбриолог с помощью специальной микропипетки вводит наилучшие сперматозоиды в яйцеклетку. Раньше считалось, что ИКСИ может улучшить результативность, но с течением времени стало ясно: она примерно одинаковая. Поэтому сейчас ИКСИ используют только при выявлении существенных нарушений в спермограмме у мужчин или при работе с замороженным материалом из-за его особенностей. Например, замороженные яйцеклетки после разморозки имеют оболочку более плотную, и ее сложнее оплодотворить.
— Отличается ли чем-то беременность после ЭКО от обычной?
— После ЭКО первый триместр беременности требует большей поддержки с нашей стороны: в это время нужно принимать препараты, поддерживающие беременность. Но в основном они потом постепенно отменяются. Кроме того, в случае многоплодной беременности требуется больше внимания врачей, чтобы снизить риск прерывания беременности и преждевременных родов.
— То есть гормоны не придется пить на протяжении всей беременности?
— Как правило, нет. После первого триместра такая беременность протекает так же, как и обычная. Мы, конечно, рекомендуем ограничивать физическую нагрузку. В программах ЭКО это связано с тем, что при стимуляции из-за роста сразу нескольких фолликулов в них яичники становятся более крупными. Важно ограничивать нагрузку именно для того, чтобы не случилось никаких подкрутов яичника, острой хирургической патологии. Физическую нагрузку в плане подъема тяжестей лучше, конечно, ограничить — как и любой беременной женщине.
— А правда ли, что роды обычно проводят с помощью кесарева сечения?
— Действительно это так. Кесарево сечение чаще происходит у пациентов, прошедших программу ЭКО, чем у тех, у кого беременность наступила естественным путем. Но связано это в первую очередь с перестраховкой акушеров-гинекологов, которые ведут беременность. Как правило, к нам приходят женщины с рядом сопутствующих патологий, которые предрасполагают к тому, чтобы беременность завершалась именно кесаревым сечением, а не естественными родами. При этом ЭКО само по себе — не показание для проведения кесарева сечения. Здоровая женщина может рожать самостоятельно.
— Насколько велика вероятность успешного проведения ЭКО? Такое зачатие часто приводит к родам?
— Средняя мировая результативность и средняя результативность в России сопоставимы. На сегодняшний день она составляет около 35–36 %. В нашей клинике результативность гораздо выше — 55,2 %. За 25 лет ее существования мы одни из лидеров по лечению бесплодия, поэтому пациенты нам доверяют. При этом не все полученные беременности завершаются родами: часть беременностей могут прерываться — так же как и беременности после естественного зачатия — по разным причинам.
— Бывает такое, что получается родить естественным путем даже после неудачной попытки ЭКО?
— У некоторых женщин, несмотря на обследования, фактор бесплодия не установлен. Вроде как и у партнера со спермограммой всё хорошо, и маточные трубы проходимы, и овуляция происходит, но в течение длительного времени беременность не наступает. Это так называемый идиопатический фактор бесплодия. У таких пациенток естественная беременность может наступить после неудачной программы ЭКО. Или же, например, в том случае, если бесплодие связано с отсутствием овуляции. После проведенной программы ЭКО у женщины может [начаться естественная] овуляция, что может привести к наступлению беременности.
— Возможно ли воспользоваться программой ЭКО без медицинских показаний, диагностированного бесплодия?
— Без показаний ЭКО не проводится. Однако доступна программа отсроченного материнства. В такой ситуации программа будет проведена с теми же самыми этапами: стимуляция, пункция, забор яйцеклеток, — но без оплодотворения. Яйцеклетки будут заморожены, а этап оплодотворения отсрочен.
При отсутствии бесплодия ЭКО может быть выполнено при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию и при сексуальных нарушениях, препятствующих выполнению полового акта. А также в тех случаях, когда в паре есть ВИЧ-инфицированный партнер — чтобы избежать заражения и минимизировать риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка.
— Долго ли может сохраняться эмбрион в замороженном виде?
— Ограничений по времени нет. Самый длинный срок хранения эмбриона с последующим живорождением в мировой практике — 27 лет. Девочка родилась в 2020 году, она здорова. Половые клетки и ткани тоже хранятся бесконечно долго. Мы можем предложить пациентам сохранять их фертильность очень качественно.
— Кому доступно ЭКО по ОМС?
— Сейчас в России любая пара с диагнозом «бесплодие» может получить квоту или направление на ЭКО по ОМС. Партнерам не обязательно состоять в официальном браке, главное, чтобы это была пара (на процедуру также могут рассчитывать и одинокие женщины — прим. «Бумаги»). Для того чтобы получить направление, пациенты проходят обследование. На основании этого обследования выставляется диагноз, с чем связано бесплодие. Проводится и ряд других обследований, которые говорят об общем состоянии здоровья пациентов: можно ли им проходить через процедуру ЭКО. Человек должен быть общесоматически здоров, чтобы мы могли провести стимуляцию, пункцию, дать наркоз. Обследования перед проведением программы ЭКО женщина может пройти в женской консультации по ОМС. Сама процедура ЭКО полностью покрывается государством.
— Есть ли ограничения по возрасту для вспомогательного зачатия?
— В текущем законодательстве нет ограничений по возрасту. Однако в нашей клинике действует ограничение, выработанное нашим этическим комитетом, — 50 лет. Оно связано с тем, что женщине нужно не только забеременеть, но и успеть воспитать своего ребенка. С этим посылом мы стараемся более старший репродуктивный возраст ограничить от проведения программы ЭКО. Женщина не может скрыть возраст, так как должна предъявить паспорт при подписании документов. От возраста пациентки зависят очень многие наши действия и наши прогнозы на исход программы.
— А количество попыток регламентировано?
— По количеству попыток тоже нет ограничений. Они могут возникнуть только с точки зрения медицинских показаний. По программе ОМС в этом году появились ограничения для пациенток со сниженным овариальным резервом (количеством яйцеклеток, которые могут участвовать в оплодотворении — прим. «Бумаги»).
