Что делать, если ребенок боится лечить зубы, когда в детской стоматологии используют медикаментозный сон, почему у младенцев возникает кариес и зачем после лечения зубов давать детям мороженое?
«Бумага» поговорила с детским стоматологом Euromed Clinic Ириной Кобиясовой о лечении зубов во сне, страхах родителей и доверии врачам.
Партнер материала
Многопрофильный медицинский центр Euromed Clinic работает в Петербурге с 1999 года. В нем ведут прием специалисты более 20 направлений: от дерматологии и эндокринологии до травматологии и хирургии.
В интервью представлено мнение конкретного специалиста: следует проконсультироваться со своим лечащим врачом, прежде чем делать выводы о собственном состоянии здоровья.
— Расскажите, какие у детей бывают показания для лечения зубов в медикаментозном сне?
— У медикаментозного сна есть ряд показаний, которые четко сформулированы. Эту процедуру проводят не потому, что врачам удобнее лечить ребенка не договариваясь, а потому, что есть конкретная необходимость.
Во-первых, одно из ключевых показаний — возраст до трех лет. По российскому законодательству детям до трех лет мы не имеем права делать местную анестезию.
Во-вторых, показанием являются ситуации, когда количество зубов, нуждающихся в лечении, превышает четыре-пять штук. Вообще, у детей не должно быть много кариеса одновременно, если их регулярно осматривает стоматолог. Но бывает, что приводят ребенка, которому нужно вылечить несколько зубов, — а ему меньше трех лет или только исполнилось четыре года.
Медикаментозный сон также применяется, если у ребенка есть негативный опыт взаимодействия со стоматологом. Например, его уже водили к врачу и пытались оказать помощь, но коммуникация была выстроена неправильно, ребенок лишился доверия и отказывается подпускать к себе стоматолога. А лечить зубы надо, например, есть боль. И получается, что единственный способ оказать помощь в таком случае — это лечение в условиях сна. Потому что если у ребенка уже есть стойкое негативное отношение к вмешательству, договориться довольно сложно — особенно с маленькими детьми.
Кроме того, показанием к лечению во сне являются заболевания, при которых невозможно оказать стоматологическую помощь амбулаторно. Например, тяжелые формы аутизма, ДЦП, неврологические расстройства, когда ребенок не коммуницирует в должной степени с окружающим миром и ему просто опасно оказывать амбулаторную помощь — врач не понимает и не знает, как пациент отреагирует на его действия.
— А медикаментозный сон и общий наркоз — это разные вещи?
— По большому счету это одно и то же. Это общее обезболивание. То есть медикаментозный сон позволяет провести лечение без сознания — так же, как и общий наркоз. Для медикаментозного сна применяются разные препараты, к каждому из которых есть показания.
— Как действует препарат, который используется при медикаментозном сне в стоматологии?
— Он подавляет сознание. В нашей клинике мы используем препарат, который представляет собой газ, и при работе с ним мы можем проводить довольно длительное лечение. В идеале в медикаментозном сне вмешательство не должно быть очень долгим, но иногда требуется выполнить большой объем работы.
К тому же этот препарат подается через маску, что для ребенка не так пугающе. Долгое время в стоматологии использовали только внутривенный наркоз, а ребенку двух-трех лет установить катетер или сделать укол сложно. С маской легче — у многих детей в этом возрасте уже есть опыт использования небулайзеров (устройства для ингаляций — прим. «Бумаги»). Соответственно, ребенку эта процедура знакома и не вызывает у него страха.
— Вы сказали, что когда ребенок находится в медикаментозном сне, лучше работать быстро. Сколько обычно длится лечение?
— Продолжительность, как и стоимость, лечения складывается из определенного набора составляющих. Длительность анестезиологического сопровождения рассчитывается из объема стоматологического вмешательства. Иногда ребенку нужно вылечить два или четыре зуба, а иногда — 12. Но в среднем продолжительность лечения во сне — 2,5–3 часа.
Однако если объем работ большой — например, нужно не только вылечить кариес, но и восстановить сильно разрушенные зубы и покрыть их специальными колпачками-коронками, потому что собственных тканей для восстановления недостаточно, — конечно, это занимает больше времени. Но рекомендуется не превышать длительность сна в 4–4,5 часа.
При этом продолжительность процедуры зависит не только от скорости работы врача, но и от заранее составленного плана лечения. Когда мы работаем с медикаментозным сном, то выбираем план, который будет удовлетворять двум важным критериям: во-первых, даст долгосрочную гарантию на зуб, а во-вторых, позволит работать максимально четко и быстро. Если же гарантию на зуб мы дать не можем, то рекомендуем удаление.
— В медикаментозный сон ребенка погружают натощак — что еще нужно сделать перед процедурой?
— Есть ряд обязательных условий, которые должны быть соблюдены. Во-первых, ребенок должен быть здоров. У него не должно быть кашля, насморка, простуды, воспалительных патологических состояний. Как правило, это подтверждают анализы, которые нужно сдать перед процедурой — кровь, моча, — электрокардиограмма и заключение врача-педиатра.
Также перед процедурой ребенок должен быть голодным: нельзя давать ни есть, ни пить. У взрослого ребенка выдерживается голодная пауза в 6–8 часов, а у детей на грудном вскармливании — 4 часа. Пить и чистить зубы перед манипуляцией тоже нельзя.
Кроме того, ребенка нужно удобно одеть. Не должно быть никаких пережимающих ему живот, руки или ноги штанов, свитеров и кофт.
— Если говорить о детях с особенностями развития, как подобные процедуры под наркозом действуют на них? На что стоматолог должен обратить внимание при лечении ребенка с особенностями?
— Таких детей сейчас много: это и разные формы аутизма, и разной тяжести ДЦП, и различные задержки в развитии. Здесь всё зависит от тяжести случая. Потому что есть дети с аутизмом, с которыми можно выстроить общение и путем адаптационных приемов получить замечательный результат, а есть дети, с которыми не складывается коммуникация, и как раз для них медикаментозный сон — хорошее решение. Поэтому всё решается индивидуально.
При этом нужно понимать, что сон не влияет на основное заболевание детей с особенностями. Он позволяет спокойно выполнить все манипуляции, потому что такие дети могут повести себя непредсказуемо при амбулаторном лечении. Например, многие дети с аутизмом боятся шума. В таких случаях им надеваются наушники, но иногда всё равно вибрации и шумные манипуляции в полости рта ребенка пугают. И если стоматолог видит, что при амбулаторном лечении могут возникнуть риски — и для врача и для ребенка, — в этом случае рекомендован медикаментозный сон.
— А насколько часто детей лечат в медикаментозном сне из-за того, что они просто иначе не подпускают к себе стоматолога? Много ли таких случаев и с чем связано такое поведение?
— Сейчас всё немного изменилось, в том числе и поведение детей. Стало больше сложных случаев, в школах и садиках отсутствует диспансерное наблюдение, которое было раньше. Когда оно было, детей осматривали и рано выявляли кариес — сейчас этого нет.
Кроме того, новое поколение детей более «нежное», и многие молодые родители стараются выстраивать с ними отношения как с друзьями, поэтому у них возникают проблемы с авторитетом. Сегодня для многих детей родитель не является авторитетом — он его друг. Поэтому очень сложно мотивировать их к чему-то: у ребенка нет ощущения, что то, что сказал родитель, — важно и к этому нужно прислушиваться.
Ну и, конечно, часто бывают ситуации, когда у ребенка был негативный опыт, подорвано доверие к родителю, ко взрослым, и чтобы его вернуть, требуется много времени, а его нет, потому что зубы болят. Поэтому врачу-стоматологу приходится работать по многим направлениям — не только лечить зубы, но и решать психологические проблемы.
Во-первых, нужно сделать так, чтобы ребенок смог забыть плохой опыт, а в дальнейшем уже пытаться выстраивать отношения, в которых не будет негативных эмоций, и ребенок сможет доверять врачам и родителям. Ведь он понимает, что родитель — это человек, который должен его защищать в сложных ситуациях. А если он допустил и даже участвовал в ситуации, когда ребенку было неприятно и больно, то происходит подрыв доверия. И это самый сложный случай, потому что тогда ребенок посторонним людям доверяет еще меньше.
— И как научить таких детей доверять врачам и не бояться походов к стоматологу?
— Своим примером. Часто родители приводят детей к врачу и говорят: наш Вася ничего не боится, а у меня аж колени дрожат, когда я к стоматологу в кабинет захожу. То есть, ты, Вася, смелый, не бойся, но мама боится. Родителю нужно правильно себя позиционировать. Если мама боится и у нее есть негативный опыт, она не должна это озвучивать при ребенке. Она должна дать ему понять, что всё будет хорошо, никто ничего не боится и поход к врачу — это нормально.
Часто бывают ситуации, когда родители хотят присутствовать в кабинете. Но в этом случае они должны помогать врачу, а не мешать ему, комментируя медицинские обсуждения и процесс. Бывает такая ситуация. Ребенок доверяет стоматологу, открыл рот, врач собирается сделать ему анестезию, а мама видит шприц и говорит: «Сейчас тебе сделают укольчик, но ты не бойся». Понятно, что ребенок пугается, и все усилия врача идут насмарку.
— Как вы объясняете родителям преимущества лечения во сне, когда такой метод необходим? Например, если они отказываются, думая, что это вредно.
— Это самая большая сложность при консультации по условиям медикаментозного сна. Как правило, родители принимают необходимость проведения какого-то набора стоматологических вмешательств и с планом стоматологического лечения соглашаются, а медикаментозный сон — самый большой камень преткновения.
Мнительному родителю стоит только прочитать один плохой отзыв, и он запомнит именно его, а не десять хороших, которые были перед ним. Очень много времени уходит на то, чтобы убедить человека, что лечение во сне в ряде случаев является единственным способом помочь ребенку.
Все-таки стоит сказать, что категорический отказ и панический страх не возникают просто так. И мы пытаемся родителей в таком случае понять. Даем максимально четкие разъяснения, стараемся их сомнения развеять. Но окончательное решение всегда принимает родитель. Потому что он несет ответственность за своего ребенка и за его здоровье как в случае согласия на лечение, так и в случае отказа.
Мы лишь можем гарантировать, что приложим максимум усилий и стараний, чтобы оказать профессиональную помощь без риска для жизни ребенка. Но, конечно, есть родители, которые и после консультаций остаются при своем мнении.
— А каковы основные страхи родителей? Что ребенок не проснется?
— Не проснется, проснется и не будет ничего помнить, будет задержка развития, «он и так ничего говорит, а теперь и вообще говорить не будет». То есть все эти вещи, которые родители читают на форумах в интернете и которые под собой не имеют никакой доказательной базы. Основная причина всех страхов — неправильная коммуникация и куча ненужной и не имеющей под собой подтверждения информации в интернете.
Перед процедурой родители могут получить консультацию у стоматолога по лечению и у анестезиолога по сну. Таким образом, у них есть полная информация о том, что будет происходить, кто за что отвечает, чем это грозит и кто за что несет ответственность. Это важно, потому что когда на консультации человеку разъяснили не всё, что он хотел услышать, он пойдет искать того врача, который разъяснит. Поэтому основная рекомендация родителям — быть честными с врачами и задавать вопросы, не стесняясь показаться глупым или тревожным. Нам важно выстроить открытый диалог.
— Какие могут быть последствия и побочные явления после процедуры? Как дети отходят от медикаментозного сна?
— Побочные явления могут быть в поведении ребенка, но всё зависит от темперамента и изначального настроя. Если ребенок с самого начала напряжен и раздражен, то, как правило, таким же он и проснется. А есть дети, которых родителям и врачам удалось максимально хорошо настроить. Они ведут себя спокойно и просыпаются довольно уравновешенными.
Из медицинских побочных явлений мы не можем выделить какие-то страшные вещи. Бывают форс-мажорные ситуации, но на моей практике, к счастью, такого не случалось. Анестезиологическая бригада всегда контролирует ситуацию.
Бывает сухость в полости рта, потому что чтобы качественно вылечить зубы, нужно всё хорошо изолировать. А так как в сон ребенок идет на голодный желудок, после процедуры присутствует чувство жажды и может першить горло. Мы предлагаем ребенку теплую воду и даем мороженое — оно отвлекает от неприятных ощущений в полости рта, особенно если было пролечено большое количество зубов или какие-то из них были удалены.
— Мороженое положительно действует за счет холода?
— Оно позволяет переключить внимание ребенка с неприятных ощущений. Плюс, когда он облизывает мороженое, выделяется больше слюны, смачивается полость рта.
Сейчас это довольно широко практикуется. В некоторых клиниках дают мороженое, даже когда делают местную анестезию, потому что после нее во рту есть онемение, и детям не комфортно. Также можно предложить леденец без сахара, чтобы ребенок отвлекся и не грыз «замерзшую» губу. Это всё отвлекающие маневры, чтобы неприятные ощущения после лечения были вытеснены и как можно быстрее забыты.
— Вы сказали, что медикаментозный сон используется для лечения детей до трех лет. Какие проблемы с зубами могут возникнуть у младенцев?
— Сейчас большая проблема — ранний острый кариес. На самом деле еще 7–8 лет назад это не было так актуально, как сейчас. Я работаю в детской стоматологии 20 лет, а в наркозе — только последние восемь лет. Потому что до этого не было такой необходимости лечить детей до трех лет в условиях сна.
При раннем кариесе только прорезавшиеся зубы сразу же поражаются кариозным процессом. Причин много. Одна из них — патологические состояния во время беременности: нарушения в состоянии здоровья матери отражаются на здоровье ребенка и минерализация зубов происходит недостаточно хорошо. Поэтому когда у ребенка прорезаются зубы, они оказываются недостаточно крепкими и устойчивыми к внешним факторам — еде, воде, слюне и грудному молоку.
Кроме того, сейчас стало очень модно и популярно кормление детей грудью неограниченно по времени, то есть некоторые мамы кормят детей грудью до пяти лет. На этот счет ведутся серьезные споры между детскими стоматологами и консультантами по грудному вскармливанию.
Позиция стоматологов в этом вопросе такова: пока у ребенка нет зубов, он должен быть с мамой всегда, и грудь, если здоровье мамы позволяет, — основной источник питания. Но когда у ребенка появляются зубы и ему больше полутора лет, он должен начинать жевать.
Поэтому стоматологи не против грудного вскармливания. Стоматологи — за грудное вскармливание, потому что оно, помимо всего прочего, еще и дает возможность правильно сформироваться прикусу — сосательный рефлекс очень важен. Но оно должно быть до определенного возраста — где-то до полутора лет, — а если оно сохраняется после, нужно обязательно правильно ухаживать за полостью рта.
— А как правильно ухаживать за зубами грудничков?
— Для многих родителей это может стать неожиданностью, но следить за полостью рта нужно с момента появления первого зуба. Мы ведь моем ребенку голову и попу — это не всегда ему нравится, но это стандартный набор гигиенических процедур, к которому он должен привыкнуть. Уход за полостью рта — то же самое.
Второй важный момент: у младенцев на зубах, как и у взрослых, скапливается мягкий зубной налет. Даже от молока, если слюны мало, остаются микрочастицы — углеводы, — которые могут привести к росту патогенных бактерий, вызывающих кариес.
Сегодня существует много средств для грудничков, чтобы правильно чистить им зубы. Это и маленькие щетки с мягкой щетиной, и специальные пасты, которые можно проглатывать, и специальные гигиенические салфетки для полости рта. Мне некоторые мамы говорят: «Как вы себе представляете: ночью я покормила грудью — и щеткой зубной с пастой полезу ему в рот?» Конечно, так делать не надо, для этого есть салфетки. Они пропитаны специальным веществом, которое позволяет убрать микробы с поверхности зубов. Эту салфетку можно намотать на палец и протереть полость рта после того, как ребенок поел.
Ну и, конечно, когда в доме есть грудной ребенок, взрослым нельзя облизывать его соски и ложки. А готовясь к появлению малыша, вся семья, которая будет с ним взаимодействовать, должна вылечить зубы. Потому что заражение микроорганизмом, который вызывает кариес, чаще всего происходит от членов семьи. И культура ухода за полостью рта в семье — залог того, что риск возникновения кариеса у младенца будет ниже.
— На что, по-вашему, следует обращать внимание родителям, чтобы понять уровень профессионализма врача?
— На то, из чего этот профессионализм складывается. Это мануальные навыки врача и уровень его клинического мышления.
Также нужно обращать внимание на опыт. Здесь важно не только то, чтобы врач был зрелым — сейчас и молодые врачи лечат успешно, не уступая докторам с многолетним опытом, — важны отзывы и сарафанное радио. Если есть знакомые и друзья, которым вы доверяете и понимаете, что плохого они вам не посоветуют, есть смысл прислушаться к их рекомендациям, а не искать отзывы на сайтах клиник.
Сарафанное радио сегодня до сих пор важный канал, потому что он позволяет родителю прийти на прием уже расположенным к врачу. Ведь часто бывает так: зуб пациенту мы лечим за 15 минут, а беседа с родителем о том, стоит ли его лечить, занимает час.
